親愛的婦女朋友,您好:
每個人在接受癌症治療期間,會經歷不同的症狀和副作用,為了讓您更了解並記錄接受治療後經歷的症狀,請您針對自己過去 7 天內的經歷,選擇一個最貼切的答案。以下的問題依照系統分類:
姓名
身分證字號
病歷號碼
一、全身性症狀:
1. 請問您在過去7 天內,是否有疲倦、疲勞或缺乏精力?
否
是
1a. 在過去 7 天內,您疲倦、疲勞或缺乏精力最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
1b. 在過去 7 天內,疲倦、疲勞或缺乏精力對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
2. 在過去7 天內,是否有發冷或寒顫?
否
是
2a. 在過去 7 天內,您多常冷得發抖或打寒顫?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
2b. 在過去 7 天內,您冷得發抖或打寒顫最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
3. 在過去 7 天內,您的藥物注射或靜脈注射部位是否出現任何疼痛、腫脹或發紅?
否
是
不適用
4. 在過去7 天內,是否有出現手臂或腿部腫脹?
否
是
4a. 在過去 7 天內,您多常出現手臂或腿部腫脹?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
4b. 在過去 7 天內,您手臂或腿部腫脹最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
4c. 在過去 7 天內,手臂或腿部腫脹對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
5. 在過去7 天內,是否有出現疼痛?
否
是
5a. 在過去 7 天內,您多常出現疼痛?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
5b. 在過去 7 天內,您疼痛最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
5c. 在過去 7 天內,疼痛對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
二、肌肉骨骼問題:
6. 在過去7 天內,是否有出現肌肉疼痛?
否
是
6a. 在過去 7 天內,您多常出現肌肉疼痛?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
6b. 在過去 7 天內,您肌肉疼痛最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
6c. 在過去 7 天內,肌肉疼痛對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
7. 在過去7 天內,是否有出現關節疼痛(例如手肘/手踭、膝蓋、肩膀)?
否
是
7a. 在過去 7 天內,您多常出現關節疼痛 (例如手肘/手踭、膝蓋、肩膀)?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
7b. 在過去 7 天內,您關節疼痛 (例如手肘/手踭、膝蓋、肩膀) 最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
7c. 在過去 7 天內,關節疼痛 (例如手肘/手踭、膝蓋、肩膀) 對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
三、神經系統問題:
8. 在過去7 天內,是否有出現頭痛?
否
是
8a. 在過去 7 天內,您多常出現頭痛?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
8b. 在過去 7 天內,您頭痛最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
8c. 在過去 7 天內,頭痛對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
9. 在過去7 天內,是否有出現手部或足部麻木、刺痛?
否
是
9a. 在過去 7 天內,您手部或足部麻木或刺痛最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
9b. 在過去 7 天內,手部或足部麻木或刺痛對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
10. 在過去7 天內,是否有出現暈眩?
否
是
10a. 在過去 7 天內,您暈眩最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
10b. 在過去 7 天內,暈眩對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
11. 在過去7 天內,是否有專注力問題?
否
是
11a. 在過去 7 天內,您出現專注力問題最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
11b. 在過去 7 天內,專注力問題對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
12. 在過去7 天內,是否有記憶問題?
否
是
12a. 在過去 7 天內,您出現記憶問題最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
12b. 在過去 7 天內,出現記憶問題對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
13. 在過去7 天內,是否有飲食味覺出現問題?
否
是
13a. 在過去 7 天內,您飲食味覺出現問題最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
四、眼睛問題:
14. 在過去7 天內,是否有視力模糊?
否
是
14a. 在過去 7 天內,您視力模糊最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
14b. 在過去 7 天內,視力模糊對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
15. 在過去 7 天內,您的眼前是否出現任何閃光?
否
是
16. 在過去 7 天內,您的眼前是否出現任何漂移的點狀物或線條 (漂浮物)?
否
是
17. 在過去 7 天內,您的眼前是否出現淚液分泌增加(流淚)?
否
是
17a. 在過去 7 天內,您淚液分泌增加 (流淚) 最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
17b. 在過去 7 天內,淚液分泌增加 (流淚) 對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
五、耳朵問題:
18. 在過去 7 天內,您是否出現耳鳴?
否
是
18a. 在過去 7 天內,您耳鳴最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
六、呼吸系統問題:
19. 在過去 7 天內,您是否出現流鼻血?
否
是
19a. 在過去 7 天內,您多常流鼻血?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
19b. 在過去 7 天內,您流鼻血最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
20. 在過去 7 天內,您是否出現呼吸短促?
否
是
20a. 在過去 7 天內,您呼吸短促最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
20b. 在過去 7 天內,呼吸短促對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
21. 在過去 7 天內,您是否出現咳嗽?
否
是
21a. 在過去 7 天內,您咳嗽最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
21b. 在過去 7 天內,咳嗽對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
22. 在過去 7 天內,您是否出現喘鳴 (呼吸時胸腔內的哨音)?
否
是
22a. 在過去 7 天內,您喘鳴 (呼吸時胸腔內的哨音) 最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
23. 在過去 7 天內,您的嗓音是否有任何改變?
否
是
24. 在過去 7 天內,您是否出現聲音沙啞?
否
是
24a. 在過去 7 天內,您聲音沙啞最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
25. 在過去 7 天內,您是否出現打嗝?
否
是
25a. 在過去 7 天內,您多常出現打嗝?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
25b. 在過去 7 天內,您打嗝最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
七、心臟問題:
26. 在過去 7 天內,您是否感覺到心臟砰砰跳或心跳加速(心悸)?
否
是
26a. 在過去 7 天內,您多常感覺到心臟砰砰跳或心跳加速 (心悸)?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
26b. 在過去 7 天內,您的心臟砰砰跳或心跳加速最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
八、營養代謝問題:
27. 在過去 7 天內,您是否出現食慾降低?
否
是
27a. 在過去 7 天內,您食慾降低最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
27b. 在過去 7 天內,食慾降低對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
九、胃腸道問題:
28. 在過去 7 天內,您是否出現口乾?
否
是
28a. 在過去 7 天內,您口乾最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
29. 在過去 7 天內,您是否出現吞嚥困難?
否
是
29a. 在過去 7 天內,您吞嚥困難最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
30. 在過去 7 天內,您是否發生口腔或喉嚨生瘡?
否
是
30a. 在過去 7 天內,您口腔或喉嚨生瘡最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
30b. 在過去 7 天內,口腔或喉嚨生瘡對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
31. 在過去 7 天內,您是否出現噁心?
否
是
31a. 在過去 7 天內,您多常出現噁心?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
31b. 在過去 7 天內,您噁心最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
32. 在過去 7 天內,您是否出現嘔吐?
否
是
32a. 在過去 7 天內,您多常出現嘔吐?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
32b. 在過去 7 天內,您嘔吐最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
33. 在過去 7 天內,您是否發生胃灼熱?
否
是
33a. 在過去 7 天內,您多常出現胃灼熱?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
33b. 在過去 7 天內,您胃灼熱最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
34. 在過去 7 天內,您的排氣 (放屁) 是否增加?
否
是
35. 在過去 7 天內,您是否出現腹(肚子)脹?
否
是
35a. 在過去 7 天內,您多常出現腹 (肚子) 脹?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
35b. 在過去 7 天內,您腹 (肚子) 脹最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
36. 在過去 7 天內,您是否出現便秘?
否
是
36a. 在過去 7 天內,您便秘最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
37. 在過去 7 天內,您是否出現稀便或水便 (腹瀉)?
否
是
37a. 在過去 7 天內,您多常出現稀便或水便 (腹瀉)?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
38. 在過去 7 天內,您是否出現腹部 (肚子區域) 疼痛?
否
是
38a. 在過去 7 天內,您多常出現腹部 (肚子區域) 疼痛?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
38b. 在過去 7 天內,您腹部 (肚子區域) 疼痛最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
38c. 在過去 7 天內,腹部 (肚子區域) 疼痛對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
39. 在過去 7 天內,您是否出現排便失禁?
否
是
39a. 在過去 7 天內,您多常出現排便失禁?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
39b. 在過去 7 天內,排便失禁對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
十、排泄/尿路系統問題:
40. 在過去 7 天內,您是否出現尿失禁 (漏尿)?
否
是
40a. 在過去 7 天內,您多常出現尿失禁 (漏尿)?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
40b. 在過去 7 天內,尿失禁 (漏尿) 對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
41. 在過去 7 天內,您是否排尿時出現疼痛或灼熱感?
否
是
41a. 在過去 7 天內,您排尿時出現疼痛或灼熱感最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
42. 在過去 7 天內,您是否出現突然急需排尿?
否
是
42a. 在過去 7 天內,您多常感到突然急需排尿?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
42b. 在過去 7 天內,突然急需排尿對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
43. 在過去 7 天內,您是否出現頻尿?
否
是
43a. 在過去 7 天內,您是否曾出現頻尿?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
43b. 在過去 7 天內,頻尿對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
44. 在過去 7 天內,您是否出現任何尿液顏色變化?
否
是
十一、皮膚問題:
45. 在過去 7 天內,您是否出現嘴角皮膚龜裂?
否
是
45a. 在過去 7 天內,您嘴角皮膚龜裂最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
46. 在過去 7 天內,您是否出現任何皮疹?
否
是
47. 在過去 7 天內,您是否出現皮膚乾燥?
否
是
47a. 在過去 7 天內,您皮膚乾燥最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
48. 在過去 7 天內,您是否出現臉部或胸部痤瘡或丘疹?
否
是
48a. 在過去 7 天內,您臉部或胸部痤瘡或丘疹最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
49. 在過去 7 天內,您是否出現脫髮?
否
是
49a. 在過去 7 天內,您是否出現任何脫髮?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
50. 在過去 7 天內,您是否出現皮膚搔癢?
否
是
50a. 在過去 7 天內,您皮膚搔癢最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
51. 在過去 7 天內,您是否出現任何蕁麻疹 (皮膚上搔癢的紅色腫塊)?
否
是
52. 在過去 7 天內,您是否出現手足症候群 (手部或足部的皮疹,會引起龜裂、脫皮、發紅或疼痛)?
否
是
52a. 在過去 7 天內,您手足症候群 (手部或足部的皮疹,會引起龜裂、脫皮、發紅或疼痛) 最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
53. 在過去 7 天內,您是否出現任何指甲或趾甲脫落?
否
是
54. 在過去 7 天內,您的指甲或趾甲上是否出現任何脊狀物或隆起?
否
是
55. 在過去 7 天內,您的指甲或趾甲的顏色是否出現任何變化?
否
是
56. 在過去 7 天內,您的皮膚對陽光的敏感度是否增加?
否
是
57. 在過去 7 天內,您是否出現任何褥瘡 (長期壓迫造成的皮膚損傷)?
否
是
58. 在過去 7 天內,您的皮膚是否出現任何不尋常的顏色變深?
否
是
59. 在過去 7 天內,您皮膚是否出現任何牽拉紋(妊娠紋)?
否
是
60. 在過去 7 天內,您是否在白天或夜間有預期之外或過量的流汗 (與潮熱無關)?
否
是
60a. 在過去 7 天內,您多常在白天或夜間有預期之外或過量的流汗 (與潮熱無關)?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
60b. 在過去 7 天內,您在白天或夜間有預期之外或過量的流汗 (與潮熱無關) 最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
61. 在過去 7 天內,您是否有預期之外的流汗減少?
否
是
62. 在過去 7 天內,您是否出現身體異味?
否
是
62a. 在過去 7 天內,您身體異味最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
十二、治療後症候群:
63. 在過去 7 天內,您是否出現皮膚因放射線引起的灼傷?
否
是
63a. 在過去 7 天內,您的皮膚因放射線引起的灼傷最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
不適用
64. 在過去 7 天內,您是否容易出現瘀青 (黑色和藍色斑塊)?
否
是
十三、血管問題:
65. 在過去 7 天內,您是否出現潮熱?
否
是
65a. 在過去 7 天內,您多常出現潮熱?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
65b. 在過去 7 天內,您潮熱最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
十四、生殖系統問題:
66. 在過去 7 天內,您是否出現任何經期不規則?
否
是
不適用
67. 在過去 7 天內,您是否經期逾時沒來?
否
是
不適用
68. 在過去 7 天內,您是否出現不尋常的陰道分泌物?
否
是
68a. 在過去 7 天內,您是否出現任何不尋常的陰道分泌物?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
69. 在過去 7 天內,您是否出現陰道乾燥?
否
是
69a. 在過去 7 天內,您陰道乾燥最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
70. 在過去 7 天內,您是否出現陰道性交疼痛?
否
是
70a. 在過去 7 天內,您在陰道性交疼痛最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
沒有性行為
不想回答
71. 在過去 7 天內,您是否出現乳房部位腫大或觸痛?
否
是
71a. 在過去 7 天內,您乳房部位腫大或觸痛最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
十五、心理因素導致相關問題:
72. 在過去 7 天內,您是否出現失眠 (包括難以睡著、難以維持睡眠或早早醒來)?
否
是
72a. 在過去 7 天內,您失眠 (包括難以睡著、難以維持睡眠或早早醒來) 最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
72b. 在過去 7 天內,失眠 (包括難以睡著、難以維持睡眠或早早醒來) 對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
73. 在過去 7 天內,您是否出現焦慮?
否
是
73a. 在過去 7 天內,您多常感到焦慮?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
73b. 在過去 7 天內,您焦慮最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
73c. 在過去 7 天內,焦慮對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
74. 在過去 7 天內,您是否感覺沒有事物能讓您覺得高興?
否
是
74a. 在過去 7 天內,您多常感覺沒有事物能讓您覺得高興?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
74b. 在過去 7 天內,您感覺沒有事物能讓您覺得高興最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
74c. 在過去 7 天內,感覺沒有任何事物能讓您覺得高興對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
75. 在過去 7 天內,您是否出現難過或不高興的感覺?
否
是
75a. 在過去 7 天內,您多常出現難過或不高興的感覺?
從不
很少
偶爾
經常
幾乎一直
75b. 在過去 7 天內,您難過或不高興的感覺最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
75c. 在過去 7 天內,難過或不高興的感覺對您平常或每日活動的干擾程度為何?
完全沒有
有一點
有一些
相當多
非常多
76. 在過去 7 天內,您是否出現性慾減低?
否
是
76a. 在過去 7 天內,您性慾減低最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
沒有性行為
不想回答
77. 在過去 7 天內,您是否曾覺得花太久時間才能達到性高潮?
否
是
沒有性行為
不想回答
78. 在過去 7 天內,您是否無法有性高潮?
否
是
沒有性行為
不想回答
十六、其他想告訴我們的症狀:
79. 您是否有任何其他症狀想要通報?
是
否
請列出任何其他症狀:
80a. 在過去 7 天內,這個症狀最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
81a. 在過去 7 天內,這個症狀最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
82a. 在過去 7 天內,這個症狀最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
83a. 在過去 7 天內,這個症狀最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
84a. 在過去 7 天內,這個症狀最嚴重時的嚴重度為何?
無
輕度
中度
重度
非常重度
十七、想告訴我們的話:
完成,送出問卷